ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ
- Скринінгова оцінка стану вагінального біоценозу.
- Профілактичні обстеження (перед гінекологічними втручаннями, вагітністю, пологами, у жінок зі схильністю
до порушення співвідношення мікроорганізмів у складі піхвового біоценозу).
- Обстеження жінок з аномальними вагінальними виділеннями.
- Підозра на вагініт, вульвовагінальний кандидоз.
- Контроль ефективності етіотропного (антимікробного) лікування.
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Вагінальний біоценоз (вагінальний мікробіом/мікробіота, мікрофлора піхви) - це симбіоз мікроорганізмів, які заселяють піхву кожної жінки і співіснують із макроорганізмом. Під цим терміном розуміють динамічне середовище, схильне до коливань видового складу і кількості мікроорганізмів, залежить від багатьох ендо- і екзогенних факторів (вік жінки, фаза менструального циклу, етнічна приналежність, характер харчування, спосіб життя, соматичний стан, вид контрацепції, особливості статевої поведінки, гігієни).
Загальне мікробне обсіменіння піхви здорової жінки репродуктивного віку може сягати 10^9 клітин і на 90-95% представлене лактобактеріями (Lactobacillus spp.). Окрім лактобактерій до складу вагінальної мікрофлори входять умовно-патогенні та транзиторні (алохтонні, випадкові) види. Ця група мікроорганізмів представлена широким спектром грампозитивних і грамнегативних бактерій та грибів (більше 300 різних видів). Всі бактерії розподіляються на облігатно-анаеробні (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Eubacterium spp., Mobiluncus spp. та ін.) та аеробні/факультативно-анаеробні (мікроаерофільні) (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae та ін.).
Гриби здебільшого представлені різними видами Candida (C.albicans – домінуючий
вид; C.krusei, C.glabrata, C.dubliniensis, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.lusitaniae та інші види, що зустрічаються не часто, проте можуть мати велике клінічне значення).
Групи мікроорганізмів, що складають вагінальний біоценоз по відношенню до кисню:
- облігатно-анаеробні – види мікроорганізмів, які існують виключно в безкисневих умовах (в стандартних мікробіологічних тестах не визначаються, метод діагностики – мікроскопія, ПЛР);
- факультативно-анаеробні, мікроаерофільні - види мікроорганізмів, які здатні існувати в присутності кисню, проте часто потребують його низьких концентрацій (можуть визначатися в стандартних мікробіологічних тестах);
- аеробні - види мікроорганізмів, для нормального існування яких необхідний кисень (можуть визначатися в стандартних мікробіологічних тестах).
При стандартному мікробіологічному дослідженні вагінальних виділень визначаються наступні показники:
- Загальна мікробна колонізація – кількість всіх мікроорганізмів, що вдалося визначити культуральним методом (при посіві на селективні поживні середовища та культивуванні в аеробних, мікроаерофільних умовах). Включає нормальну (Lactobacillus spp.) мікрофлору вагіни (тільки мікроаерофільні штами), умовно-патогенну, неспецифічну аеробну/факультативно-анаеробну бактеріальну та грибкову флору, що є життєздатною (живою) на момент обстеження та має потенційну можливість культивуватися (інкубуватися) в штучних умовах.
- Резидентна (нормальна) вагінальна мікрофлора - Lactobacillus spp. (лактобактерії, палички Дедерлейна).Грампозитивні паличковидні бактерії, що являються домінуючою, резидентною (нормальною) мікрофлорою вагіни жінок репродуктивного віку. В нормі, у жінок репродуктивного віку, концентрація Lactobacillus spp. має складати не менше 90-95% від усієї кількості мікроорганізмів вагінального біотопу (10^6-9 в абсолютному вимірі). В інші вікові періоди жінки (дитячий, пубертатний, інволютивний) у складі нормальної мікрофлори
статевих органів можуть превалювати інші групи бактерій (частіше факультативно-анаеробні коки).
Лактобактерії активно адгезуються та розмножуються на епітелії слизових оболонок статевих органів жінки, створюючи біоплівку, ферментуючи глікоген із накопиченням органічних кислот (молочної кислоти) знижують значення рН в межах 4,0-4,5 (формують кисле середовище), синтезують перекис водню, лізоцим і тим самим забезпечують стабільність кількісного і видового складу нормальної мікрофлори. Лактобактерії активно конкурують з іншими мікроорганізмами за можливість адгезії до клітин піхвового епітелію, тим самим
стимулюючи імунну систему макроорганізму. Серед багатьох видів лактобактерій, що формують основу вагінального мікробіоценозу, можуть зустрічатися дві групи штамів:анаероби - здатні існувати виключно в анаеробних (безкисневих) умовах; мікроаерофіли - існують при підвищених концентраціях СО2. Співвідношення цих штамів індивідуальне у різних жінок. При мікробіологічному посіві на селективні поживні середовища для лактобактерій можуть визначатися тільки мікроаерофільні штами. Анаеробні штами здатні рости тільки в строго анаеробних умовах (в особливій газовій суміші без доступу кисню) і в рутинних мікробіологічних дослідженнях не визначаються.
Для орієнтовної оцінки кількості лактобактерій можна використовувати мікроскопічні методи дослідження (мікроскопія вагінальних мазків пофарбованих за Грамом) – виявляють клітини бактерій, що морфологічно схожі на лактобактерії (грампозитивні палички), які з великою ймовірністю (але не обов’язково) належать до виду Lactobacillus. Проте, найточнішим способом кількісної оцінки нормальної вагінальної мікрофлори на сьогодні є молекулярні дослідження (ПЛР-тести) – визначають специфічні фрагменти ДНК бактерій роду Lactobacillus(100% ідентифікація) не залежно від типу штаму (анаероби, мікроаерофіли) та життєздатності.
- Умовно-патогенна та транзиторна вагінальна мікрофлора – велика група неспецифічних аеробних, факультативно-анаеробних, мікроаерофільних видів бактерій та грибів, що можуть входити до складу вагінального біоценозу та потенційно здатні викликати запальні ураження сечо-статевих органів жінок (цистит, уретрит, вульво-вагініт, вагініт, цервіцит, ендометрит, запальні захворювання органів малого тазу).
В стандартному мікробіологічному посіві можна виявити мікроорганізми, що мають клінічне значення:
- види, що можуть входити до складу вагінального біоценозу та викликати дисбіотичні стани при надмірному рості (ентерококи (Enterococcus spp.), стрептококи (Streptococcus spp., в тому числі й β-гемолітичні), коринебактерії (Corynebacterim spp.), стафілококи (Staphylococcus spp.), гриби (Candida spp.);
- не типові для вагінального біотопу види (грамнегативні бактерії родини Enterobacteriaceae (ентеробактерії, «кишкова» флора), золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), тощо).
Більшість умовно-патогенних видів можуть бути присутніми у піхві здорових жінок у концентрації до 10^3-4. Як правило, невеликі концентрації (менше 10^3-4) характерні для латентної колонізації. Проте слід пам’ятати, що є ризик розвитку активного інфекційного процесу при виникненні провокуючих факторів. Оцінка клінічної значимості мікробів по їх концентрації є досить умовна і в значній мірі залежить від співвідношення нормальної та умовно-патогенної флори, клінічних проявів, даних інших лабораторних досліджень (мікроскопія, ПЛР). Деякі мікроорганізми (наприклад β-гемолітичні стрептококи групи В (Streptococcus agalactiae)) мають високу клінічну значимість для вагітних.
У жінок не репродуктивного віку (діти, жінки старшого віку) умовно-патогенна мікрофлора вагіни є домінуючою (переважає кількість лактобактерій). Це варіант нормального вагінального біоценозу в цьому випадку.
Для всіх видів, що визнаються клінічно значимими і при наявності стандартизованих методів, регламентованих Європейським комітетом по визначенню чутливості до антибіотиків (EUCAST), визначається чутливість до антимікробних препаратів.
Комплексна культуральна діагностика вагінального біоценозу, з визначенням основних груп мікроорганізмів, дозволяє своєчасно та ефективно визначити стан нормоценозу, або його порушення (аеробний вагініт, вульвовагінальний кандидоз), оцінити ефективність лікування та відслідкувати процес відновлення нормальної мікрофлори піхви, з своєчасним корегуванням. Це єдиний метод, який дозволяє визначити видовий склад умовнопатогенної аеробної (мікроаерофільної) мікрофлори вагіни та за потреби визначити їх чутливість до антибіотиків.
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Результати лабораторних досліджень не являються діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики і самолікування. Діагноз встановлює лікар, використовуючи як результати цього аналізу, так й інформацію з інших джерел (клінічна картина, історія хвороби, інші додаткові обстеження).
Одиниці виміру: КУО/тамп (колоніє-утворюючі одиниці на тампоні).
КУО – кількість життєздатних клітин мікроорганізмів на тампоні, здатних утворювати колонії на поживнихсередовищах при культивуванні (інкубації) в оптимальних умовах (температура, вологість, рівень CO2). Кількість вказується в аб олютних значеннях (10^2 – 100 КУО/тамп; 10^3 – 1000 КУО/тамп і так далі).
Показники, що визначаються:
| No | показник | формат | коротка характеристика результату |
| Загальна кількість мікроорганізмів, що виявлені культуральним методом |
| 1. | Загальна мікробна колонізація | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Кількість мікроорганізмів (всіх видів), що визначена культуральним методом. Дозволяю оцінити загальну мікробну колонізацію піхви. |
| Резидентна (нормальна) вагінальна мікрофлора (мікроаерофільні штами) |
| 2. | Лактобактерії (Lactobacillus) | | Нормальна вагінальна мікрофлора, норма для жінок репродуктивного віку 10^6-9 КУО. В стандартному мікробіологічному посіві визначаються лише мікроаерофільні штами (анаеробні штами, що також можуть бути присутні в піхві не виявляються). При необхідності повної кількісної оцінки лактобактерій доцільно використовувати молекулярні методи (ПЛР- тести). |
| Умовно-патогенна та транзиторна вагінальна мікрофлора |
| 3. | Enterobacteriaceae | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Грамнегативні палички з родини ентеробактерій, що включає велику кількість видів (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Proteus spp., Enterobacter spp. та інші). Типове місце існування – товстий відділ кишечника. У вагінальному біотопі розцінюються, як транзиторні види, можуть зустрічатися в кількості не більше 10^2 КУО, транзиторно (не виявляються при повторних дослідженнях). При колонізації піхви здатні викликати запалення (неспецифічний вагініт). Можуть бути не чутливими (резистентними) до багатьох груп антибіотиків. |
| 4. | Staphylococcus spp. | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Грампозитивні коки роду Staphylococcus, що включає види з різним патогенним потенціалом. Не патогеннні (сапрофітні) види (S.epidermidis, S.saprophyticus) є домінуючими у вагінальному біоценозі жінок дитячого, пубертатного, інволютивного віку. В репродуктивному періоді в нормі не перевищують 10^3-4 КУО. Умовно-патогенні види (S.aureus) – не типовий представник вагінальної мікрофлори. Може бути компонентом аеробного дисбіозу (вагініту), в деяких випадках (при інфікування штамами, які здатні синтезувати екзотоксини) може викликати синдром токсичного шоку. |
| 5. | Streptococcus (не патогенні) | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Грампозитивні коки роду Streptococcus, що включає не патогенні (сапрофітні) види (α-гемолітичні (Streptococcus «viridans», «зеленящі» стрептококи), негемолітичні). Мають низький патогенний потенціал, є не типовими представниками вагінальної мікрофлори. В нормі можуть зустрічатися у даній локалізації в кількості до 10^4 КУО. |
| 6. | Streptococcus (β- гемолітичні) | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Грампозитивні коки роду Streptococcus, що включає уповно- патогенні (за деякими класифікаціями патогенні) види: β- гемолітичний стрептокок групи В (S.agalactiae); β-гемолітичний стрептокок групи А (S.pyogenes). При колонізації піхви здатні викликати запалення. S.agalactiae – має особливе значення для вагітних (асоційовані з неонатальними інфекціями, ускладненнями вагітності, пологів). S.pyogenes – одна з причин вульвовагініту. |
| 7. | Enterococcus spp. | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Грампозитивні коки роду Enterococcus (E.faecalis, E.faecium та інші). Типові представники мікрофлори кишківника. Можуть колонізувати слизові оболонки статевих органів жінки. Умовно норма - 10^3-4 КУО. Можуть виділятися при вульвітах, вагінітах. При цьому, часто, не виступають в ролі основного збудника, а є частиною опортуністичної мікрофлори що викликає дисбіотичні стани. |
| 8. | Гриби (Candida spp.) | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Маркер грибкових інфекцій. В нормі відсутні або <10^3-4 КУО (імовірно носійство або хронічний перебіг інфекції). При більшій концентрації з великою ймовірністю є збудником вульво- вагінального кандидозу. |
| 9. | Інші мікроорганізми | напівкількісне визначення (абсолютні значення) | Інші види мікроорганізмів, що можуть бути ідентифіковані у вагінальному біотопі (Haemophilus, Corynebacterium, Bacillus, Saccharomyces cerevisiae та інші). В нормі можуть зустрічатися, в незначній кількості (<10^2 КУО) або не виявляються взагалі. Можуть бути як транзиторною (випадковою) флорою, так і компонентом дисбіозу. |
При виявленні клінічно значущих видів вказується їх рід і вид, виявлена концентрація (КУО/тампон), проводиться визначення чутливості до антибіотиків. Чутливість до антибіотиків визначається за умови наявності методів визначення чутливості до антибіотиків, регламентованих Європейським комітетом по мікробній чутливості до антибіотиків (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST).
Тестуються антибіотики різних груп та поколінь (включаючи маркерні препарати, за якими можна визначити фенотипи антибіотикорезистеності, набуту стійкість до групи препаратів), перелік конкретних антибіотиків підбирається з урахуванням виду бактерії
(тестуються лише препарати, які мають потенційну активність відносно саме цього виду), клінічних рекомендацій (тестуються препарати, які використовуються в клінічній практиці). Методика дослідження чутливості до антибіотиків та критерії інтерпретації результатів регламентуються останніми рекомендаціями EUCAS.
Ступінь чутливості антибіотиків:
- S – чутливий, стандартний режим дозування препарату (виділений штам бактерії не має механізмів стійкості, існує висока вірогідність терапевтичного успіху при стандартному режимі дозування препарату);
- I – чутливий, при збільшеній експозиції препарату (існує висока вірогідність терапевтичного успіху, але експозиція препарату має бути збільшена шляхом регулювання режиму дозування або його концентрації у місці інфікування);
- R – стійкий, препарат не ефективний (висока вірогідність терапевтичної невдачі).
У нормі в посіві переважають лактобацили, умовно-патогенні мікроорганізми відсутні або виявляються у невеликій кількості – менше 10^3-4. Транзиторні (не типові) види – не визначаються.
При аеробному дисбіозі (неспецифічний аеробний, змішаний вульвовагініт) кількість лактобактерій, як правило, знижена. Виявляється значний ріст умовно-патогенних видів бактерій (частіше один (домінуючий), рідше два та більше видів).
При кандидозному вульвовагініті на тлі зниження кількості лактобактерій спостерігається зростання Candida spp. в кількості більше 10^4 КУО. Для оцінки клінічної значимості кандид дослідження доцільно доповнювати мікроскопією вагінальних виділень (оцінка лейкоцитарної реакції, наявність псевдоміцелію гриба).
При анаеробному дисбіозі (бактеріальному вагінозі) ріст лактобактерій різко знижений або відсутній. Ріст умовно-патогенних (аеробних) видів мізерний або відсутній. Інколи при посіві взагалі не визначається ріст мікроорганізмів (в аеробних, мікроаерофільних умовах). Це може бути пов’язана з переважанням анаеробних видів бактерій, що не визначаються в стандартних посівах (в таких випадках доцільно використовувати додаткові методи – мікроскопія вагінальних виділень, ПЛР-тести).
ІНТЕРФЕРУЮЧІ ФАКТОРИ
На достовірність результатів аналізу значний вплив мають умови підготовки до дослідження, фаза захворювання в яку призначається тест, правильність відбору вагінальних зразків.
Зниження концентрації лактобактерій може спостерігатися при використанні внутрішньоматкових контрацептивів, антибіотиків, антисептиків, при неадекватному харчуванні, після хірургічних втручань, при «гормональному стресі», пов'язаному з абортом, за наявності пухлинних процесів та ін. Необхідність застосування загальної чи місцевої антибактеріальної терапії для елімінації одного збудника призводить до поглиблення дисбіозу і зростання кількості інших збудників.
При недотриманні гігієнічних вимог під час збору матеріалу може спостерігатися зростання контамінуючих і потенційно клінічно-значущих бактерій. В таких випадках, як правило, виявляється зростання 3-х і більше видів мікроорганізмів в різних титрах. При цьому, диференціювати етіологічних агентів і контамінантів – неможливо.
Небажано проводити дослідження під час прийому антимікробних препаратів (за виключенням підозри на стійкість збудника до антибіотика, що використовується).
Зверніть увагу!
