Квантифероновий тест (IGRA-тест QuantiFERON-TB Gold Plus, вивільнення гама-інтерферону (IFN-γ) при стимуляції T-лімфоцитів (CD8+, CD4+) антигенами Mycobacterium tuberculosis)

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ

1. Діагностика латентної туберкульозної інфекції, особливо у дітей і пацієнтів зі зниженим імунітетом (при якій реакція Манту здебільшого негативна), а також у людей, які мають протипоказання до проведення шкірних туберкулінових проб.
2. Підтвердження сумнівних результатів шкірних тестів і виключення поствакцинальної реакції при позитивній реакції проби Манту.
3. Діагностика активного туберкульозу (за наявності кашлю, кровохаркання, втрати ваги, нічної пітливості, стійкої субфебрильної температури тіла), підозра на позалегеневі форми туберкульозу (тільки разом із рентгенологічними та іншими клініко-лабораторними дослідженнями).
4. Профілактичні обстеження на туберкульоз людей із груп високого ризику (медиків; соціальних працівників; співробітників пенітенціарної служби; осіб, що відбувають(ли) покарання у виправно-трудовій колонії або в тюрмі (зокрема й раніше засуджених); осіб, «контактних» з туберкульозом; пацієнтів зі зниженою імунологічною реактивністю (ВІЛ-інфекцією, цукровим діабетом, алкоголізмом, наркоманією, онкологічними захворюваннями, а також тих, що приймають імуносупресивні лікарські засоби)).
5. Перед призначенням імуносупресивної терапії та антицитокінових препаратів.
6. Обстеження на туберкульоз для тих, хто виїжджає за кордон (зокрема в рамках програми США Uniting for Ukraine).

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Туберкульоз – хронічне інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу (комплекс мікроорганізмів Mycobacterium tuberculosis complex (MTC, МБТ), що включає види M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum). Відомо кілька шляхів передачі інфекції. Найбільш поширений – повітряно-крапельний, при якому збудник виділяється в навколишнє середовище з краплями мокротиння при кашлі, чханні, гучній розмові тощо. Також можливими шляхами передачі є повітряно-пиловий шлях, при якому краплі мокротиння осідають на поверхнях; аліментарний шлях (при вживанні молока, молочних продуктів, м'яса тварин, інфікованих мікобактеріями туберкульозу); контактний шлях (через предмети побуту); внутрішньоутробний, при якому зараження відбувається при ураженні плаценти туберкульозом (зустрічається дуже рідко). Варіанти розвитку ситуації після проникнення збудника туберкульозу в організм людини: повна елімінація (видалення) збудника; розвиток первинного туберкульозу (при швидкому зростанні та розмноженні мікобактерій); латентна інфекція – мікобактерії персистують у неактивному стані, зумовлюючи стійку імунну відповідь на антигени збудника за відсутності клінічних проявів захворювання. Цей стан у багатьох інфікованих може зберігатися протягом життя. Носії не поширюють інфекцію, але у частини пацієнтів латентна інфекція може перейти в активне захворювання. Ризик прогресії латентної інфекції в активний туберкульоз збільшується при ослабленні імунної системи. Туберкульоз не має специфічних ознак, його клінічні прояви різноманітні. Дане захворювання може вражати різні органи та тканини, іноді локалізуючись одночасно у кількох органах. Основною умовою правильної діагностики туберкульозу є комплексне обстеження пацієнта, аналіз результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Активна форма туберкульозу діагностується за клінічними симптомами, історією пацієнта, даними рентгенологічних досліджень, результатами непрямих методів діагностики інфекції (туберкулінових проб, IGRA-тестів) та результатами прямих методів виявлення збудника (мікроскопічного дослідження мокротиння, культуральних методів (посіву на туберкульоз), ПЛР-тестів на туберкульоз). Діагностика латентної форми туберкульозу утруднена за рахунок слабко виражених або відсутніх клінічних і рентгенологічних ознак захворювання, а також через відсутність збудника у доступних біологічних пробах (неінформативність прямих методів виявлення інфекційного агента). На сьогодні існують два підходи до діагностики латентної форми туберкульозної інфекції: шкірна туберкулінова проба (проба Манту); оцінка відповіді імунних клітин (клітинного імунітету, Т-лімфоцитів) на антигени мікобактерій туберкульозу – вивільнення гамма-інтерферону (IFN-γ) при стимуляції T-лімфоцитів (CD8+, CD4+) антигенами Mycobacterium tuberculosis (IGRA-тести). Обидва підходи ґрунтуються на оцінці імунної реакції людини на антигени мікобактерій, тобто не є методами прямого виявлення збудника туберкульозу. IGRA-тести засновані на вимірюванні продукції гамма-інтерферону (INF-γ), який виробляється сенсибілізованими Т-лімфоцитами крові пацієнта, стимульованими in vitro (в пробірці) специфічними для мікобактерій туберкульозу антигенами (білками): ESAT-6 (early secreted antigenic target) і CFP-10 (culture filtrate protein). Тест є високоспецифічним, оскільки зазначені антигени відсутні у вакцинних БЦЖ-штамах (M. bovis) у більшості нетуберкульозних мікобактерій (за винятком M. kansasii, M. szulgai, M. marinum). Негативні результати тесту за відсутності клінічних симптомів захворювання дозволяють із високою долею ймовірності виключити активну туберкульозну інфекцію на момент обстеження. Специфічність і чутливість даного методу не досягає 100% і може варіювати у людей похилого віку, дітей віком до 5 років і пацієнтів з імунодефіцитом. Інтерферонові тести (IGRA, квантиферон) можуть виступати в ролі альтернативного методу внутрішньошкірним пробам (пробам Манту). Недоліки шкірних туберкулінових проб (проб Манту): на результат проби може впливати вакцинація БЦЖ у минулому та/або наявність нетуберкульозної мікобактеріальної інфекції (за рахунок великої кількості антигенів, що входять до складу туберкуліну та є перехресно-реагуючими з БЦЖ-штамами (M. bovis) і нетуберкульозними мікобактеріями), необхідність двічі відвідувати лікаря (постановка проби та вимірювання ширини папули через 48-72 години). Специфічність квантиферонового тесту щодо інфікування M. tuberculosis вища, ніж проби Манту (98-100% проти 55-95%). Перевагою також є те, що для виконання тесту достатньо одного звернення до лікаря та відсутня необхідність введення в організм «сторонніх» антигенів (туберкуліну).

Квантифероновий тест може бути використаний замість проби Манту у всіх клінічних ситуаціях, коли показано проведення проби Манту для діагностики інфекції M. tuberculosis. Варіанти використання квантиферонового тесту/проби Манту:

1. Використання квантиферонового тесту є більш ефективним (хоча проба Манту також може застосовуватися): у групах пацієнтів, які, як показує практика, не завжди повертаються до лікаря на другий прийом для оцінки результату проби Манту; у пацієнтів, які отримали вакцину БЦЖ у минулому.
2. Використання проби Манту є більш ефективним (хоча квантифероновий тест також може застосовуватися): у дітей віком до 5 років.
3. Випадки, коли може бути використаний квантифероновий тест або проба Манту (без переваг): контактні особи, які перебували в контакті з пацієнтами з активним туберкульозом або підозрою на активний туберкульоз (якщо тест був проведений менш ніж через 8 тижнів після припинення контакту, його рекомендується повторити через 8-10 тижнів після припинення контакту); при періодичному обстеженні осіб, які мають ризик зараження туберкульозом (осіб з групи ризику).

Основні переваги використання IGRA-тестів (квантиферонового тесту) для діагностики туберкульозу:

• висока специфічність і чутливість;
• відсутність протипоказань;
• відсутність побічних реакцій;
• результат не залежить від попередньої вакцинації БЦЖ (BCG). БЦЖ (бацили Кальметта-Герена, Bacillus Calmette-Guérin, BCG) – вакцина проти туберкульозу, що містить живі штами Mycobacterium bovis (збудника туберкульозу великої рогатої худоби). Застосовується у багатьох країнах із високою поширеністю туберкульозу.

Обмеження IGRA-тестів (квантиферонового тесту) для діагностики туберкульозу:

• не дозволяє диференціювати латентний та активний туберкульоз;
• рівень гамма-інтерферону (INF-γ) не корелює зі стадією та ступенем інфікування, рівнем імунної реактивності або ймовірністю переходу латентного туберкульозу в активну форму;
• не використовується для моніторингу відповіді на лікування туберкульозу.

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Інтерпретація результатів досліджень містить інформацію для лікаря і не є діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики та самолікування. Точний діагноз ставить лікар, використовуючи як результати даного обстеження, так і потрібну інформацію з інших джерел: анамнезу, результатів інших обстежень тощо.

Одиниці виміру визначення концентрації INF-γ: МОд/мл (міжнародні одиниці в мілілітрі). Межа визначення: верхній діапазон кількісного визначення концентрації гамма-інтерферону складає 10 МОд/мл. Рівні вище цього порогу вказуються як «>10 МОд/мл».

У результатах дослідження вказуються 5 показників:

1. Контроль (Nil, проба без стимуляції) – нульовий контроль, загальний рівень гамма-інтерферону в зразку без стимуляції T-лімфоцитів (IFN-γ базовий). Значення відображає концентрацію гамма-інтерферону без стимуляції клітинного імунітету. У нормі не має перевищувати 8 МОд/мл (≤8.0 МОд/мл). Надмірні рівні циркулюючого IFN-γ або наявність гетерофільних антитіл може призводити до високих значень базового рівня гамма-інтерферону. Такі випадки зустрічаються дуже рідко, їх необхідно враховувати при інтерпретації результатів (відповідь на стимуляцію може перевищувати верхній діапазон визначення рівня IFN-γ, що значно ускладнює інтерпретацію результатів тесту).
2. Мітоген (Mit-Nil, стимульована мітогеном проба, позитивний контроль) – рівень гамма-інтерферону після неспецифічної стимуляції T-лімфоцитів мітогеном (визначення загальної (неспецифічної) активності клітинного імунітету). Показник характеризує загальну активність клітинного імунітету. Має значення у випадках, коли виникають сумніви щодо імунного статусу особи. Також використовується з метою контролю правильності виконання процедури аналізу (насамперед умов зберігання зразків крові). У нормі має бути більше 0.5 МОд/мл (≥0.5 МОд/мл), що характеризує гарну реактивність лімфоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію. Слабка відповідь (<0.5 МОд/мл) вказує на невизначений результат (коли зразок крові також показує негативну реакцію на туберкульозні антигени). У таких випадках доцільне повторне тестування з відбором нового зразка крові та ретельним виконанням всіх переданалітичних вимог (виключення похибки тестування). При повторному отриманні аналогічного результату тест вважається неінформативним (підозра на знижену активність Т-лімфоцитів).
3. ТВ1 - антиген (CD4+) – рівень гамма-інтерферону (IFN-γ) після специфічної стимуляції T-лімфоцитів (Т-хелперів (CD4+)) антигенами Mycobacterium tuberculosis (білками ESAT-6, CFP-10). У нормі (негативний результат) значення складають <0.35 МОд/мл або ≥0.35 МОд/мл, але <25% від значення нульового контролю (Nil).
4. ТВ2 - антиген (CD8+) – рівень гамма-інтерферону (IFN-γ) після специфічної стимуляції T-лімфоцитів (цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8+), Т-хелперів (CD4+)) антигенами Mycobacterium tuberculosis (білками ESAT-6, CFP-10 + додатковим набором пептидів, що розпізнаються молекулами головного комплексу гістосумісності класу II). У нормі (негативний результат) значення складають <0.35 МОд/мл або ≥0.35 МОд/мл, але <25% від значення нульового контролю (Nil). Специфічні клітини CD8+ виявляються у осіб із латентною та активною формами туберкульозу. Проте існують дані, що Т-лімфоцити CD8+ частіше виявляються у осіб з активною формою туберкульозу та можуть слугувати ознакою недавнього зараження. Активні CD8+ можуть виявлятися у осіб з активною формою туберкульозу, які мають супутню ВІЛ-інфекцію, та у дітей молодшого віку, хворих на туберкульоз.
5. Лабораторний висновок – загальний висновок IGRA-тесту, що надається за розрахунком співвідношення різних фракцій гамма-інтерферону (IFN-γ): позитивний, негативний, сумнівний. У нормі результат негативний. При інтерпретації результатів аналізу слід враховувати, що антигени, що використовуються для специфічної стимуляції Т-лімфоцитів (білки ESAT-6, CFP-10), відсутні в усіх БЦЖ-штамах та у більшості відомих нетуберкульозних мікобактерій (окрім M. kansasii, M. szulgai, M. marinum). Рівень IFN-γ може не корелювати зі стадією хвороби, інфекційним навантаженням, інтенсивністю відповіді імунної системи або вірогідністю переходу хвороби в активну форму. Позитивна реакція на TB-антигени у осіб, які мають негативну реакцію на мітоген, є рідким явищем, яке, однак, спостерігається у хворих на туберкульоз. Це вказує на те, що IFN-γ-відповідь на ТВ-антигени є більш інтенсивною, ніж на мітоген.

ПОЗИТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Поточна інфекція чи реінфекція Mycobacterium tuberculosis (інфікування бактеріями комплексу M. tuberculosis (MTC, МБТ), що включає види M. tuberculosis, M. bovis і M. africanum). Інфікування нетуберкульозними мікобактеріями M. kansasii, M. szulgai, M. marinum.

Важливо! Позитивний результат тесту не слід розглядати у якості єдиної або визначальної підстави при встановленні факту інфікування M. tuberculosis. Для встановлення або виключення діагнозу туберкульозу потрібне поглиблене клініко-діагностичне обстеження.

НЕГАТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Інфекція Mycobacterium tuberculosis малоймовірна. Ранні терміни інфікування (дослідження виконано до реалізації клітинної імунної відповіді).

ІНТЕРФЕРУЮЧІ ФАКТОРИ

На коректність результатів тестування впливає стан імунної системи людини. Внаслідок ослабленої імунологічної реактивності (імунодефіцитних станів зі зниженням концентрації Т-лімфоцитів <100 кл/мл), а також за рахунок індивідуальних особливостей імунної системи можливе отримання сумнівних, хибно негативних результатів. Важливе значення має переданалітична підготовка зразків крові (суворе дотримання температури та часу зберігання крові до початку виконання дослідження).