ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ
- Діарея на фоні прийому антибіотиків.
- Обстеження пацієнтів перед плановим хірургічним втручанням.
- Тривалий прийом антибіотиків, використання антибіотиків широкого спектру дії.
- Тривала госпіталізація (особливо в реанімаційних, хірургічних стаціонарах).
- Планування антибіотикотерапії у осіб з групи ризику (похилий вік, важка супутня патологія, тривале стаціонарне лікування, хірургічні втручання).
- В межах епідеміологічного розслідування при фіксації випадків діареї у пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні.
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Clostridium difficile (C.difficile) – грампозитивна спороутворююча облігатно-анаеробна бактерія, що здатна синтезувати екзотоксини (основні фактори патогенності). Спори C.difficile стійкі до дії фізичних та хімічних факторів, завдяки чому збудник здатен тривалий час існувати в оточуючому середовищі.
Основний спосіб передачі інфекції – контактний (перш за все через руки медичного персоналу, об’єкти оточуючого середовища, що контаміновані спорами збудника).
Інфекції викликані C.difficile офіційно визнаються нозокоміальними (пов’язаними з наданням медичної допомоги).
Різні штами збудника мають не однакову потенційну можливість викликати спалахи захворювання (штами, що постійно продукують токсини А, В мають більше значення ніж ті, що мають варіабельне токсиноутворення).
Інфікування може відбуватися екзогенно (зі зовнішнього джерела від людей, що мають клінічні ознаки діареї, безсимптомних носіїв) або ендогенно (активація власної кишкової мікрофлори). Переважна більшість випадків по’вязані з екзогенним інфікуванням пацієнтів під час перебування на стаціонарному лікуванні. Можливі епідемічні спалахи (особливо у відділеннях інтенсивного лікування, хірургії, онкології, геріатричних центрах). У здорових дорослих людей бактеріоносійство C.difficile може досягати 5-10% зі значним збільшенням цього відсотку при тривалому лікуванні в умовах стаціонару та використанні антибіотиків. Також C.difficile активно колонізує кишківник новонароджених дітей не викликаючи клінічних проявів.
Фактори ризику C.difficile:
- актуальна або нещодавня (до 2-х місяців) антибіотикотерапія — ризик підвищується разом з кількістю антибіотиків, які застосовуються та тривалістю антибіотикотерапії (високий ризик - кліндаміцин, фторхінолон, цефалоспорини II та вищих генерацій; середній ризик - пеніциліни, макроліди, β-лактамні пеніциліни, карбапенеми, ванкоміцин, метронідазол; низький ризик - аміноглікозиди, тетрацикліни, сульфонаміди, ріфампіцин, триметоприм);
- госпіталізація (ризик збільшується разом із тривалістю госпіталізації) або перебування у закладі довготермінового медичного догляду, при перебуванні в одній палаті з пацієнтом, що має маніфестну форму інфекції C.difficile;
- похилий вік, жіноча стать, тяжкі супутні захворювання (особливо множинні), у тому числі імунодефіцитні стани зв'язані з імуносупресією або хіміотерапією;
- хірургічне лікування (операції на черевній порожнині), інвазивні процедури, тривале використання назогастрального зонду;
- застосування інгібіторів протонної помпи або антагоністів H2-рецепторів.
Ризик розвитку інфекції є найвищим під час антибіотикотерапії і поступово знижується від 1-го до 3-го місяці після ії закінчення (у більшості хворих симптоми виникають у 1-й тиждень антибіотикотерапії).
Основні клінічні форми інфекції C.difficile: антибіотик-асоційована діарея (ААД), антибіотик-асоційований коліт (ААК), псевдомембранозний коліт (ПМК). Всі форми інфекції можуть мати рецидивуючий характер (до 20% випадків).
ААД – одне з ускладнень лікування антибіотиками, що зустрічається у 5-25% пацієнтів, що застосовують дані препарати (частота розвитку хвороби залежить від конкретних препаратів, тривалості лікування, факторів ризику, епідеміологічного анамнезу). ААД - поліетіологічне захворювання, яке в 15-25% обумовлено C.difficile. Щорічно в США реєструється від 300 тисяч до 3 мільйонів випадків діареї, викликаною C.difficile та пов’язаною з використанням антибіотиків. Перебіг хвороби від легкої, разової діареї до тяжкої холереподібної форми.
ААК – антибіотик-асоційована діарея з ознаками загальної інтоксикації та коліту, різна ступінь важкості в тому числі фульмінантні, фатальні форми.
Псевдомембранозний коліт (ПМК) – важка форма інфекції C.difficile, що характеризується симптомами прихованої кишкової кровотечі, дегідратації, електролітними порушеннями, інтоксикацією. Летальність може досягати 10-35%.
Також припускається роль C.difficile в розвитку неспецифічних запальних захворювань кишківника (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), непрохідності, стенозу товстої кишки, синдрому раптової смерті дитини. В деяких випадках інфекція C.difficile може перебігати без діареї у вигляді синдрому «гострого животу», імітуючи перитоніт, токсичний мегаколон. Позакишкові прояви інфекції зустрічаються не часто (реактивний артрит, тендосиновіїт, абсцеси різної локалізації).
Фактори патогенності Clostridium difficile: екзотоксини (токсин А, токсин В).
Токсин А (ентеротоксин) – чинить прямий та опосередкований пошкоджуючи ефект на епітелій кишківника. Викликає посилення секреції рідини в просвіт кишечника та розвиток запальних, геморагічних реакцій в його стінках.
Токсин В (цитотоксин) – виявляє в 100-1000 разів більший цитотоксичний ефект ніж токсин А. Проте ефект токсину В проявляється лише у випадках коли токсин А або інші фактори призведуть до попереднього ураження епітелію кишківника, достатнього для проникнення токсину В вглиб слизової оболонки. Саме тому близько 34% пацієнтів мають позитивні результати тесту лише на цитотоксин В за відсутності симптомів діареї.
Загалом ентеротоксичність C.difficile реалізується двома шляхами: прямий ефект – безпосередня дія токсинів на ентероцити та нервовий апарат кишкової стінки та непрямий ефект за рахунок активації нейтрофілів, макрофагів та інших клітин крові, що активно інфільтрують слизову оболонку кишківника та продукують прозапальні цитокіни.
Більшість штамів C.difficile продукують обидва види токсинів або зовсім не мають здатності до токсиноутворення (не токсигенні штами). Рідше зустрічаються форми, що синтезують лише один з токсинів (1-2%).
Лабораторна діагностика інфекцій, асоційованих з Clostridium difficile:
- прямі методи діагностики - визначення збудника в калі культуральним (посів) методом, або виявлення специфічної ДНК методом полімеразної-ланцюгової реакції (ПЛР).
- непрямі методи діагностики – основні методи, які дозволяють визначити токсини C.difficile в калі пацієнта і таким чином встановити етіологічну роль збудника:
- імуно-ферментний метод (ІФА)
- імуно-хроматографічний метод (ІХА) – найбільш поширений та доступний.
Метод імуної хроматографії має задовільні аналітичні характеристики (чутливість, специфічність) та дозволяє швидко визначити основні маркери Clostridium difficile в калі: токсин А, токсин В (високоспецифічні маркери), глутаматдегідрогіназу (частина білкового комплексу, що пов’язана з токсином А, може бути присутнім у інших мікроорганізмів, не має визначеної патогенетичної ролі).
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Результати лабораторних досліджень не являються діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики і самолікування. Діагноз встановлює лікар, використовуючи як результати цього аналізу, так й інформацію з інших джерел (клінічна картина, історія хвороби, інші додаткові обстеження).
Результат дослідження надається в якісному форматі (ВИЯВЛЕНО, НЕ ВИЯВЛЕНО).
В нормі результат негативний (НЕ ВИЯВЛЕНО).
Принцип методу імунної хроматографії заснований на визначенні в біологічних зразках (фекалій) специфічних білків (антигенів, токсинів) Clostridium difficile. Позитивні результати характерні для активної/поточної інфекції, або безсимтомного носійства.
Виконується диференційоване визначення трьох основних маркерів інфекцій, асоційованих з Clostridium difficile:
- токсин А
- токсин В
- глутаматдегідрогіназа (GD).
Як і в разі будь-якої діагностичної процедури, результати, отримані в даному тестуванні, слід оцінювати в комплексі з іншою інформацією, доступною лікарю.
ПІДВИЩЕННЯ РІВНЯ/ПОЗИТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
У досліджуваному біологічному зразку (зразки фекалій) виявлено специфічні антигени Clostridium difficile (токсин А, токсин В, глутаматдегідрогіназа).
- гостра фаза захворювання (антибіотик-асоційована діарея, антибіотик-асоційований коліт, псевдомембранозний коліт).
- бактеріоносійство.
Вказані маркери мають різне клінічне значення:
- виявлені токсин А, токсин В, глутаматдегідрогіназа – токсигений штам C.difficile, що активно продукує всі відомі токсини (велика ймовірність маніфестного перебігу хвороби з високим ризиком ускладнень);
- виявлено тільки токсин А та +/- глутаматдегідрогіназа - токсигений штам C.difficile, що продукує тільки токсин А (велика ймовірність маніфестного перебігу хвороби);
- виявлено тільки токсин В та +/- глутаматдегідрогіназа - токсигений штам C.difficile, що продукує тільки токсин В (є ймовірність безсимптомного перебігу хвороби);
- виявлено тільки глутаматдегідрогіназу - ймовірно носійство нетоксигенного штаму C.difficile або перехресна реакція з іншими мікроорганізмами (клінічні прояви C.difficile-інфекції малоймовірні).
ЗНИЖЕННЯ РІВНЯ/НЕГАТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
У досліджуваному біологічному зразку (зразки фекалій) не виявлено специфічні антигени Clostridium difficile (токсин А, токсин В, глутаматдегідрогіназа).
- відсутність даних про інфікованість Clostridium difficile;
- концентрація токсинів збудника знаходиться нижче межі визначення (чутливості) тест-системи (наприклад при безсимтомному носійстві, після початку специфічного лікування).
ІНТЕРФЕРУЮЧІ ФАКТОРИ
Велике значення для отримання достовірного результату має якісний збір матеріалу, тестування з урахуванням клінічних даних та фази хвороби. Потрапляння в зразок фекалій, що направляються для тестування, сечі та інших сторонніх домішок може вплинути на достовірність результатів. Після початку етіотропного лікування (ванкоміцин, фідаксоміцин, метронідазол) результати тесту можуть бути негативними навіть при збереженні клінічних проявів за рахунок вираженого запалення кишківника.
Зверніть увагу!
