Креатинін, Цистатин С, Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ, CKD-EPI Creatinine-Cystatin C)

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ

1. Оцінка функції нирок.
2. Діагностика, диференціальна діагностика хронічної хвороби нирок (виявлення порушень функції нирок, що тривають понад 3 місяці (при обстеженні в динаміці), визначення ступеня порушень – стадії 1-5 за класифікацією KDIGO).
3. Моніторинг змін функції нирок (оцінка прогресування ниркової дисфункції та ефективності лікування).
4. Корекція доз ліків (ШКФ допомагає коригувати дози препаратів, що виводяться нирками).

КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Хронічна хвороба нирок (ХХН) - група захворювань, які напряму або опосередковано призводять до порушення функції нирок і прогресивного зниження їхньої фільтраційної здатності, що триває понад 3 місяці та має негативний вплив на здоров’я. Найпоширенішими причинами ХХН є цукровий діабет та артеріальна гіпертензія, проте необхідно враховувати й інші фактори ризику (причини).

Фактори ризику порушення функції нирок:

Для всіх людей із наявними факторами ризику ХХН доцільна систематична скринінгова оцінка функції нирок. Алгоритм скринінгу (початок, частота досліджень) визначається індивідуально з урахуванням сукупності факторів ризику та загального стану пацієнта. Скринінгові тести на наявність ХХН слід застосовувати всім пацієнтам з: артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, серцево-судинними захворюваннями, попереднім епізодом гострого ураження нирок, структурними хворобами нирок, сечокам’яною хворобою або гіперплазією передміхурової залози, мультисистемними захворюваннями з потенційним ураженням нирок, обтяженим сімейним анамнезом та при випадково виявленій гематурії або протеїнурії.

Скринінг ХХН складається з двох основних лабораторних досліджень:

1. Визначення рівня альбумінурії:

• добова екскреція альбуміну (тест №615);
• співвідношення альбумін/креатинін у разовій порції сечі (тест №614).

2. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ, eGFR):

• рШКФ за рівнем креатиніну (тест №112);
• рШКФ за рівнем цистатину С (тест №126);
• рШКФ за рівнем креатиніну та цистатину С (пакет №1261).

Діагностичні критерії хронічної хвороби нирок:

Наявність одного або більше маркерів ураження нирок та/або зниження швидкості клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1.73м2 протягом 3 місяців і більше дозволяє діагностувати ХХН незалежно від причини.

Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ, Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) – – математично вирахуваний за концентрацією одного чи двох біомаркерів (креатиніну, цистатину С) об’єм плазми крові, який нирки фільтрують через ниркові клубочки за одиницю часу (мл/хв/1.73 м2). Показник, що характеризує функціональну активність нирок (фільтрацію крові з видаленням кінцевих продуктів метаболізму та зайвої рідини). Ключовий діагностичний маркер ХХН і ниркової недостатності. Для розрахунку ШКФ необхідне визначення концентрації креатиніну та/або цистатину С у сироватці крові із застосуванням стандартизованих, затверджених і регламентованих лабораторних методів.

Креатинін –– низькомолекулярна азотовмісна речовина, продукт розщеплення креатинфосфату в м'язовій тканині. Зазвичай виробляється організмом із досить постійною швидкістю в залежності від м'язової маси. Вільно фільтрується клубочками та за нормальних умов не піддається зворотному всмоктуванню в ниркових канальцях. При зменшенні клубочкової фільтрації креатинін накопичується у крові. Невелика додаткова кількість креатиніну може надходити до сечі шляхом канальцевої секреції.

Фактори, що можуть вплинути на рівень креатиніну (можуть впливати на клінічну оцінку результатів тесту):

• зменшення м’язової маси – зниження рівня креатиніну в крові (з віком або внаслідок хвороб; нестандартні розміри тіла (ожиріння, виснаження, ампутації кінцівок тощо); парези/паралічі; захворювання м’язів);
• суттєве збільшення м’язової маси – зростання концентрації креатиніну в крові;
• вагітність – зниження рівня креатиніну в крові (за рахунок збільшення об’єму крові та збільшення ниркової фільтрації);
• тривала вегетаріанська дієта – зниження рівня креатиніну в крові (відсутність білків тваринного походження та креатину в раціоні призводить до зменшення в крові продуктів метаболізму, зокрема й креатиніну);
• вживання великої кількості м’яса, тривала дієта з високим вмістом білка (особливо тваринного походження), вживання креатинових добавок – зростання концентрації креатиніну в крові (утворення продуктів метаболізму білків, креатину);
• ушкодження м’язів – тимчасове зростання концентрації креатиніну в крові;
• лікарські засоби, що впливають на рівень креатиніну в крові.

На ранній стадії захворювання нирок креатинін не завжди виявляє достатню чутливість через високі резервні можливості ниркової гемодинаміки. Враховуючи фактори, які можуть впливати на рівень креатиніну та низьку чутливість на ранніх стадіях ниркової недостатності, не можна вважати цей тест ідеальним діагностичним маркером ХХН.

Цистатин С – низькомолекулярний білок, що продукується усіма ядерними клітинами з постійною швидкістю; швидкість продукції даного білка у людей залишається незмінною протягом життя. Його виведення з кровообігу відбувається виключно за допомогою клубочкової фільтрації (інші шляхи невідомі). Маючи малу молекулярну масу, цистатин С вільно проходить через нирковий фільтр, після чого піддається реабсорбції та повністю метаболізується в ниркових канальцях, потрапляючи в сечу в нормі лише у слідових концентраціях. Рівень цистатину С у сироватці обернено пропорційний швидкості клубочкової фільтрації в нирках: при зниженні функції нирок відзначається накопичення цистатину С у крові. Концентрація у сироватці не виявляє помітної залежності від об’єму м'язової маси, статі, раси, віку, характеру дієти. Продукція не змінюється при запаленні. Вважається, що цистатин С має підвищену чутливість і специфічність порівняно з креатиніном при використанні з метою моніторингу змін ШКФ і виявлення ранніх ознак пошкодження нирок, особливо у групах ризику розвитку ХХН.

Розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)

Розрахунок ШКФ може виконуватися з використанням трьох рівнянь, розроблених дослідницькою групою CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) та рекомендованих KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes):

1. Розрахунок ШКФ тільки за рівнем креатиніну в крові - формула: CKD-EPI Creatinine (2009).

Скринінговий метод розрахунку ШКФ, орієнтований на умовного «середньостатистичного» пацієнта певного віку та статі. На розрахунок має вплив расовий фактор (вихідна формула виведена переважно на європеоїдних пацієнтах; при оцінці результатів афроамериканців та інших рас необхідно застосовувати поправочні коефіцієнти). Використання формули CKD-EPI Creatinine недоцільне у таких випадках:

• розміри тіла та м’язової маси відхиляються від середньої величини (у культуристів, пацієнтів із ампутованими кінцівками, людей похилого віку, людей з вираженою саркопенією (втратою м’язової маси));
• виснаження чи ожиріння (ІМТ<15 і >40 кг/м2);
• вагітність;
• захворювання скелетної мускулатури (міодистрофії);
• паралічі/парези кінцівок;
• тривала вегетаріанська дієта, кето-дієта;
• швидке зниження функції нирок (гострий або швидко прогресуючий нефритичний синдром);
• проведення лабораторних досліджень з метою вирішення питання про дозування нефротоксичних препаратів;
• для прийняття рішення про початок замісної терапії;
• стан після пересадки нирки. У всіх цих випадках доцільно використовувати розрахунок ШКФ за рівнем цистатину С та/або кліренсові методи (оцінку співвідношення концентрації креатиніну в крові та добовій порції сечі).

3. Розрахунок ШКФ тільки за рівнем цистатину С в крові - формула: CKD-EPI Cystatin C (2012).

Визначення цистатину С з розрахунком ШКФ є більш точним для оцінки функції нирок. У поточних рекомендаціях щодо діагностики ХХН цистатин С пропонується використовувати у випадках, коли застосування креатиніну для оцінки фільтрації має обмеження, а також за необхідності підтвердження ХХН у дорослих при зниженні рШКФ за креатиніном в діапазоні 45-59 мл/хв/1.73м2, але без маркерів ушкодження нирок (альбумінурії тощо). Якщо величина розрахункової фільтрації цистатину С у таких осіб також нижче 60 мл/хв/1.73м2, діагноз ХХН отримує додаткове підтвердження, а якщо вище – не підтверджується. Також контроль ШКФ з використанням цистатину С може бути застосований для оцінки ризиків розвитку серцево-судинної патології та її ускладнень. Дисфункція нирок та патологія серцево-судинної системи взаємопов'язані: нирка може не лише виступати як орган-мішень для впливу різних факторів, пов'язаних із серцево-судинними змінами, а й активно впливати на формування патологічних судинних і системних метаболічних зрушень. Використання цистатину С з метою уточнення серцево-судинних ризиків за даними низки досліджень є більш інформативним порівняно з оцінками, що проводяться на основі креатиніну.

4. Розрахунок ШКФ за рівнем креатиніну та цистатину С в крові (комбінована формула) -формула: CKD-EPI Creatinine-Cystatin (2021).

Розрахунок виконується з урахуванням віку та статі (без впливу расового фактора). На сьогодні ця формула є найкращим і рекомендованим скринінговим методом для оцінки функції нирок (за настановою KDIGO 2024 року). Використання комбінованої формули для розрахунку ШКФ є обов’язковою для всіх людей зі змінами габітусу тіла та м’язової маси (людей з нервовою анорексією; осіб, які займаються екстремальним спортом/вправами/бодібілдингом, мають ампутацію нижньої кінцівки вище коліна, парези/паралічі, виснаження чи ожиріння).

Основні переваги використання комбінованої формули CKD-EPI Creatinine-Cystatin (2021) для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації:

• висока точність (комбінація креатиніну та цистатину С дозволяє краще оцінювати ШКФ, особливо у пацієнтів з атиповою м'язовою масою (літніх людей, людей з ожирінням, виснаженням);
• менша залежність від раси (рівняння 2021 року не включає расові коефіцієнти, що робить його більш універсальним);
• висока чутливість до ранніх стадій ХХН (цистатин С більш чутливий до невеликих змін функції нирок, ніж креатинін).

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Результати лабораторних досліджень не являються діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики і самолікування. Діагноз встановлює лікар, використовуючи як результати цього аналізу, так й інформацію з інших джерел (клінічна картина, історія хвороби, інші додаткові обстеження).

Оцінку результатів кількісного визначення креатиніну та цистатину С в крові дивіться в описах тестів №112 та №126.

Розрахунки швидкості клубочкової фільтрації за формулами CKD-EPI валідовані для дорослих (від 18 років).

Результати розрахунку ШКФ у дітей треба оцінювати з обережністю. Для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації у дітей за рівнем креатиніну застосовується формула Шварца (Creatinine-based “Bedside Schwartz” equation (2009)). Для цього необхідно мати дані щодо зросту дитини. Також є можливість розрахувати ШКФ за формулами CKD-EPI з урахуванням зросту та ваги дитини, проте слід враховувати, що такі результати не можуть бути єдиною підставою для діагностики ХХН у дітей та потребують підтвердження додатковими методами.

Рівень ШКФ менше 60 мл/хв/1.73м2 означає можливість порушення функції нирок. Може бути доцільним повторити тест, щоб перевірити, чи зберігається аномальний результат. Зниження ШКФ менше 60 мл/хв/1.73м2 протягом більше ніж трьох місяців свідчить про ХХН. Патологія нирок може мати місце і при ШКФ понад 90 мл/хв/1.73м2. Результати дослідження слід інтерпретувати у комплексі з іншими дослідженнями (зокрема оцінкою екскреції альбуміну з сечею), анамнезом і клінічною ситуацією.

Інтерпретація результатів рШКФ:

У дорослих нормальний показник рШКФ зазвичай перевищує 90. рШКФ знижується з віком навіть у людей без захворювань нирок.

Середнє значення рШКФ залежно від віку:

Слід враховувати, що при вагітності оцінка ШКФ за концентрацією цистатину не є достатньо точною. Дисфункція щитоподібної залози та застосування кортикостероїдів належать до факторів, які здатні впливати на продукцію цистатину С і можуть бути причиною помилкової оцінки ШКФ за цим маркером.