ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ
- В якості скринінгового тесту при клінічних проявах ентеропатії (періодичне блювання, діарея, затримка росту (у дітей), болі в животі, анемія, епілепсія, атопічний дерматит, заїди в куточках рота, афти, герпетиформний дерматит Дюрінга, ознаки дефіциту вітамінів, мікроелементів).
- Обстеження пацієнта з обтяженим сімейним анамнезом щодо глютенової ентеропатії або інших факторів ризику цього захворювання.
- Контроль за лікуванням глютенової ентеропатії.
- Контроль за дотриманням безглютенової дієти.
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Глютен (клійковина) – група складних білків (проламінів та глютелінів), які містяться у зернах багатьох злакових рослин (пшениця, ячмінь, жито). Є одним із поширених інгредієнтів харчування, що міститься в хлібопекарських виробах та багатьох інших продуктах (зокрема в прихованій формі в ковбасах та м'ясних напівфабрикатах, пиві, м'яких сирах, соусах, у складі загусників та стабілізаторів). Досить велика кількість злаків (та псевдозлаків) не містить глютен (овес, рис, гречка, кукурудза, кіноа, просо, сорго, амарант). Проте, треба враховувати, що при обробці цих культур можуть використовуватися тіж самі виробничі лінії, що й для пшениці (потенційна можливість потрапляння глютену). Тож гарантовано не містять глютен лише продукти харчування з позначкою «gluten-free». Головний компонент глютена – гліадин. Саме гліадин може виступати в ролі токсичного тригеру та викликати негативні реакції у людей. Для більшості людей гліадин нешкідливий. Однак відомі щонайменше три стани, за яких цей компонент має негативний вплив: целіакія (аутоімунне захворювання), алергія на пшеницю (класична алергічна реакція), непереносимість глютена без целіакії.
Гліадин - спирторозчинна фракція глютена з дуже низькою розчинністю у воді. При споживанні глютену, під впливом ферментів (пепсин, трипсин) у шлунку та тонкому кишечнику, великі молекули розпадаються на дрібніші ланки. Ці фрагменти містять велику кількість амінокислот глютаміну та проліну, що міцно зв’язані між собою, та не піддаються подальшому (повному) розщепленню ферментними системами людини. Таким чином поліпептиди гліадину залишаються в межах просвіту кишечника. За певних умов гліадин може проходити через захисний бар’єр кишківника. В таких випадках в підслизовому шарі кишківника за участі специфічного ферменту тканинна трансглутаміназа (tTG) відбувається процес дезамінування (видалення амідних груп) гліадину з утворенням дезамінованих пептидів гліадину (DGP). Деамідовані пептиди гліадину (DGP) стають набагато більш «агресивними». Імунна система помилково розцінює їх як небезпечні антигени і активує відповідні захисні реакції, що призводять до ушкодження ворсинок слизової оболонки кишківника.
Целіакія (глютенова ентеропатія) - генетично зумовлене хронічне системне аутоімунне захворювання. В основі хвороби лежить стійка непереносимість глютену. Харчове споживання глютена у хворих на целіакію веде до хронічного імуноопосередкованого запалення та пошкодження слизової оболонки тонкого кишечника з атрофією ворсинок та порушенням абсорбції поживних речовин.
У хворих на целіакію гліадин індукує підвищення проникності міжклітинних контактів кишкового епітеліального бар'єру, що полегшує проникнення макромолекул. Пептиди гліадину проходять через епітеліальний бар'єр та під дією ферменту тканинна трансглутаміназа трансформуються в дезаміновані форми. Така модифікація посилює імуногенні властивості гліадину, полегшуючи його зв'язування антиген-презентуючими клітинами та індукцію імунної відповіді як Т-клітинної, так і В-клітинної проти пептидів гліадину та їх комплексів з ферментом (з виробленням антитіл не тільки до гліадинових пептидів але й до тканинних трансглутаміназ). Внаслідок атаки імунних клітин (Т-лімфоцитів) відбуваються характерні зміни слизової оболонки кишкіника, що описуються за класифікацією Marsh: запалення та інфільтрація лімфоцитами, гіперплазія (розростання) крипт, атрофія ворсинок (поверхня тонкої кишки стає гладкою). Оскільки саме ворсинки відповідають за всмоктування поживних речовин, розвивається синдром мальабсорбції з відповідними клінічними проявами.
Целіакія є багатофакторним захворюванням, розвиток якого визначається генетичними та зовнішніми чинниками. Головну роль у виникненні клінічних проявів целіакії відіграють: генетична схильність (наявність генів головного комплексу гістосумісності, без яких розвиток класичної целіакії практично неможливий HLA-DQ2, HLA-DQ8); вплив тригерного фактору (потрапляння в організм гліадину); активація аутоімунних реакцій за рахунок зміни структури гліадину в слизовій оболонці кишківника). При цьому, незважаючи на підтверджене значення генів HLA DQ2/DQ8, лише невелика частина носіїв таких генів страждає від целіакії. Це свідчить про ймовірний вплив інших генетичних або зовнішніх факторів та їх поєднання у розвитку цієї хвороби (серед зовнішніх факторів, зокрема, обговорюється додаткова тригерна роль інфекцій, наприклад, ротавірусної та супутніх захворювань). Відзначається асоціація целіакії з іншими аутоімунними захворюваннями (аутоімунні тиреоїдити, цукровий діабет 1-го типу), дефіцитом IgA, підвищенням ризику розвитку неходжкінської лімфоми.
Дебют целіакії можливий у будь-якому віці, хоча можна виділити піки у ранньому дитинстві та віці 40-50 років. Патологія характеризується широким спектром клінічних проявів. При типовій формі домінують шлунково-кишкові симптоми (діарея, здуття, метеоризм, біль, закрепи, нудота). Однак можливий перебіг з переважанням позакишкових проявів: шкірних (герпетиформний дерматит), неврологічних, гематологічних (анемія), кісткових (остеопороз), затримки росту, втрати ваги, порушення репродуктивної функції (безпліддя), несприятливих наслідків вагітності тощо. При прихованому (латентному) перебігу слизова кишки в нормі, але є позитивні серологічні маркери целіакії (антитіла до тканинної трансглутамінази та дезамінованих пептидів гліадину). Симптоми можуть проявитися в будь-який час під впливом стресу або інфекції. Особливістю целіакії, порівняно з іншими аутоімунними захворюваннями, є оборотність прогресії захворювання та можливість повноцінного відновлення пошкодженої слизової оболонки кишечника при повній відмові від глютену.
Для діагностики целіакії застосовуються такі додаткові методи:
- Серологія – визначення антитіл у крові (IgG, IgA):
- антитіла до гліадину
- антитіла деамідованих пептидів гліадину (DGP)
- антитіл до тканинної трансглутамінази (tTG)
- антитіл до ендомізію (EMA)
Також додатково доцільне визначення рівня загального IgA для виключення «хибнонегативних» результатів специфічних IgA у пацієнтів з селективним дефіцитом цього імуноглобуліну (часто зустрічається у пацієнтів з целіакією).
-
Генетичне тестування - виявлення HLA-DQ2/DQ8 (використовується для виключення діагнозу). Рекомендоване використання не для підтвердження хвороби, а для її виключення. Якщо ці гени відсутні, ймовірність того, що у людини розвинеться целіакія, становить менше 1%.
-
Ендоскопія з біопсією - «золотий стандарт», гістологічне дослідження біоптату 12-палої кишки для підтвердження атрофії ворсинок.
Згідно актуальних рекомендації ESPGHAN (Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології) першим кроком при підозрі на целіакію є поєднання двох тестів:
- IgA до тканинної трансглутамінази (tTG);
- загальний IgA (щоб переконатися, що у пацієнта немає дефіциту цього імуноглобуліну, що може дати хибнонегативний результат).
Якщо у дітей рівень IgA до тканинної трансглутамінази ≥10 разів перевищує верхню межу норми + позитивний результат антитіл до ендомізію (EMA-IgA) у другій, окремо взятій порції крові, то діагноз целіакія може бути встановлений без біопсії.
Якщо рівень загального IgA низький (нижче вікової норми або <0.1 г/л), необхідно використовувати тести на основі IgG: антитіла до тканинної трансглутамінази (IgG) та (або) антитіла до деамідованих пептидів гліадину (IgG).
Біопсія виконується: якщо рівень tGA-IgA у дитини позитивний, але менше 10 разів перевищує норму; при дефіциті IgA (оскільки прогностична цінність IgG-тестів нижча); в будь-якому випадку у дорослих пацієнтів (для оцінки ступеня пошкодження слизової).
Антитіла до гліадину IgA, IgG - це імуноглобуліни, що виробляються в організмі схильних осіб у відповідь на потрапляння в кишечник глютенових продуктів. Антитіла до гліадину відкладаються у слизовій оболонці тонкої кишки і є одним з факторів що ініціюють запальну реакцію. Виявлення антитіл до гліадину - це патологічна ознака, яка потребує уваги навіть за відсутності у пацієнта будь-яких скарг чи симптомів. Достатня чутливість тесту на антитіла до гліадину дозволяє вважати його скринінговим для діагностики целіакії. Проте, не достатня специфічність не виключає ймовірності хибнопозитивних результатів. Виявлення антитіл до гліадину, окрім целіакії, можливе і при деяких інших захворюваннях та у здорових осіб (антигліадинові антитіла виявляються у 4% здорових людей). Саме тому результати тесту мають бути перевірені більш специфічними методиками та показниками (наприклад, визначення антитіл (IgG, A) до тканинної трансглутамінази та дезамінованих пептидів гліадину методом імунного блотигу). Також, в більшості випадків, діагноз має бути підтверджено за допомогою гістологічного дослідження зразка слизової оболонки тонкої кишки.
Імунна відповідь на гліадин їжі згасає після призначення безглютенової дієти. Тому аналіз на антитіла до гліадину може бути використаний для контролю лікування захворювання, а також для об'єктивної оцінки прихильності пацієнта до дієти. Як правило, на тлі суворої безглютенової дієти рівень антитіл до гліадину стає невизначеним. З цієї причини кров на дослідження краще здавати до призначення безглютенової дієти. Якщо пацієнт вже перебуває на безглютеновій дієті, рекомендовано відновити дієту глютену (за погодженням з лікарем) терміном не менше тижня.
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Результати лабораторних досліджень не являються діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики і самолікування. Діагноз встановлює лікар, використовуючи як результати цього аналізу, так й інформацію з інших джерел (клінічна картина, історія хвороби, інші додаткові обстеження).
Одиниці виміру: Од/мл (одиниць в мілілітрі)
Межі визначення: 2.5-200 Од/мл
В одному тестів окремо визначаються антитіла класі G та A (IgG, IgA) до нативного гліадину.
Референсний діапазон залежить від віку.
Референсні значення
| Вік | Anti-Gliadin IgG, Anti-Gliadin IgA в сироватці крові (Од/мл) |
| до 2 років | <30 |
| 2-6 років | <40 |
| 7-12 років | <35 |
| старші 12 років | <25 |
Результат тесту не слід використовувати як єдину підставу для встановлення або виключення діагнозу.
IgA до гліадину характеризують гостру реакцію слизової оболонки на глютен. IgG до гліадину можуть бути підвищені не тільки при целіакії, але й при інших запальних процесах у кишечнику. Проте IgG може виступати в якості більш інформативного маркеру у людей з селективним дефіцитом загального IgA.
При інтерпретації результатів визначення антитіл до нативного гліадину слід враховувати що даний тест може мати не достатню специфічність (можливе отримання позитивних результатів не тільки при целіакії, але й при ряді інших захворювань, а також у здорових людей). Тому будь-який позитивний результат доцільно підтверджувати вискокоспецифічними тестами (наприклад, визначення антитіл (IgG, A) до тканинної трансглутамінази та дезамінованих пептидів гліадину методом імунного блотигу (тести №431, №432).
ПІДВИЩЕННЯ РІВНЯ / ПОЗИТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
- Целіакія.
- Герпетиформний дерматит (дерматит Дюрінга).
- Не дотримання безглютенової дієти при діагностованій целіакії.
- Інші аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, саркоїдоз, синдром Шегрена, IgA-нефропатія, аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз).
- Цукровий діабет 1 типу.
- Захворювання кишківника (ентероколіт, гастродуоденіт, ентерит, постінфекційний синдром мальабсорбції, хвороба Крона, муковісцидоз, лактазна недостатність, харчова алергія, атопічна екзема, що супроводжуються шлунково-кишковими порушеннями).
- Синдром подразненого кишківника.
ЗНИЖЕННЯ РІВНЯ / НЕГАТИВНИЙ РЕЗУЛЬТАТ
Дозволяє з великою ймовірністю виключити целіакію.
Зниження рівня антигліадинових антитіл може спостерігатися на фоні тривалої безглютенової дієти. При порушенні дієти, титр антитіл може знову збільшуватися.
ІНТЕРФЕРУЮЧІ ФАКТОРИ
Імунна відповідь людей похилого віку, а також пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, характеризується зниженим виробленням специфічних антитіл, що може призвести до помилково-негативних результатів тесту в цій групі пацієнтів.
Обов'язковою вимогою до проведення серологічної діагностики целіакії є тестування до призначення безглютенової дієти (на фоні вживання звичайної кількості їжі, що містить глютен). Зниження надходження глютену або повністю безглютенова дієта у пацієнтів з целіакією веде до зниження рівня аутоантитіл. У осіб з невисоким рівнем антитіл результат може стати негативним протягом тижнів після виключення глютену з їжі, а після 6-12 місяців антитіла не виявляються у 80% пацієнтів, які дотримуються дієти без глютену.
Серед осіб з целіакією набагато частіше, ніж зазвичай, зустрічається дефіцит IgA, що може впливати на інформативність тесту (доцільно паралельно досліджувати рівень загального IgA).
