ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРИЗНАЧЕННЯ
- Погана переносимось молочних продуктів у найближчих родичів (батьків, рідних братів/сестер).
- Визначення форми лактазної недостатності – набута (вторинна) чи генетично детермінована (первинна).
- Клінічні прояви у маленьких дітей, які можуть бути пов’язані з вживанням грудного молока, молочних сумішей (часті, рідкі, пінисті випорожнення з кислим запахом, здуття живота, кишкові кольки, зригування, а також занепокоєння та плач дитини, особливо після годування)*.
*за результатами дослідження не встановлюється діагноз, а визначається генетична схильність до розвитку лактазної недостатності!
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Лактоза (молочний цукор, C₁₂H₂₂O₁₁) – вуглевод групи дисахаридів (складається із глюкози та галактози), що міститься у молоці та молочних продуктах (сирі, вершках, морозиві, кефірі, йогуртах тощо). Також молочний цукор може входити до складу випічки, страв швидкого приготування, цукерок, соусів і багатьох інших продуктів харчування промислового виробництва. Крім цього, лактоза є цукром, що міститься у грудному молоці та стандартних дитячих сумішах і служить їхнім основним вуглеводом. При потраплянні в організм з їжею лактоза проходить шлунок у практично незміненому вигляді й активно розщеплюється в тонкому кишківнику за допомогою ферменту лактази до простих цукрів – глюкози та галактози, які всмоктуються через стінки кишківника та потрапляють у кров.
Непереносимість лактози (лактазна недостатність, гіполактазія) – це клінічний синдром, який відзначається характерними ознаками, що виникають після вживання продуктів з лактозою. Він пов’язаний з ускладненням перетравлення лактози в організмі через нестачу ферменту лактази. При порушенні процесів розщеплення лактоза у неперетравленому вигляді досягає товстої кишки, де ферментується кишковими бактеріями, перетворюючись на жирні кислоти, вуглекислий газ, метан і водень, а також провокуючи біль, спазми, здуття живота та діарею. Інтенсивність клінічних проявів залежить від ступеня порушень. Продукти з низьким вмістом лактози (наприклад, витримані сири, йогурти з живими бактеріями) мають кращу переносимість, оскільки бактерії частково розщеплюють лактозу.
Причини та види лактазної недостатності:
- Первинна лактазна недостатність – пов’язана зі структурою генів, відповідальних за синтез і функцію ферменту лактази:
- вроджена алактазія – дуже рідка форма лактазної недостатності, яка успадковується за аутосомно-рецесивним типом і характеризується повною відсутністю ферменту лактази (клінічні прояви виникають одразу після народження та початку грудного вигодовування).
- первинна лактазна недостатність з пізнім початком (лактазна недостатність у дорослих, гіполактазія дорослого типу) – генетично детерміноване явище, яке характеризується поступовим зменшенням активності лактази з віком. Активність ферменту найвища в період раннього дитинства (орієнтовно до 3-5 років). Надалі активність ферменту та відповідно переносимість молочних продуктів знижується аж до повної неможливості засвоєння молочних цукрів. Рідко зустрічається у дітей віком до 5 років. Найчастіше спостерігається у підлітків та молодих людей (може перебігати зовсім без клінічних проявів), проте у деяких популяціях (особливо в країнах Північної Європи, деяких регіонах Африки, Близького Сходу) генетичні зміни призвели до того, що активність ферменту лактази зберігається протягом усього життя (лактазна персистенція), що дозволяє активно споживати молочні продукти незалежно від віку.
В Україні зустрічаються люди з різними варіантами розвитку лактазної недостатності дорослих (залежно від структури генів, відповідальних за експресію ферменту):
- дуже високий ризик розвитку лактазної недостатності в дорослому віці;
- варіабельний стан – розвиток недостатності значно залежить від сукупності інших факторів;
- розвиток первинної недостатності лактази неможливий (лактазна персистенція).
- Вторинна лактазна недостатність – стан, що виникає внаслідок первинного ураження клітин слизової оболонки кишківника (ентероцитів), які відповідають за синтез ферменту лактази: кишкових інфекцій, гастроентеритів, целіакії, хвороби Крона, виразкового коліту, муковісцидозу, хіміотерапії.
- Транзиторна лактазна недостатність недоношених дітей – спостерігається у дітей, народжених на терміні 28-37 тижнів вагітності, та пов’язана з недорозвиненістю слизової оболонки кишківника. Зникає з часом по мірі нормалізації функції кишківника.
Ознаки та симптоми непереносимості лактози здебільшого з’являються через кілька годин після вживання молока/молочних продуктів. Тяжкість симптомів залежить від кількості спожитої лактози, залишкової функції лактази та часу транзиту тонким кишечником. Загальні ознаки та симптоми можуть включати: діарею, здуття живота, біль у животі, нудоту та блювання, відчуття переповненості шлунку. Рідше це може проявлятися головним та м'язовим болем, болем у суглобах, виразками у роті, шкірними висипами, симптомами порушення сечовипускання та погіршенням концентрації уваги.
Непереносимість лактози має сприятливий прогноз. У більшості пацієнтів спостерігається значне покращення при зміні дієти (виключенні з харчування продуктів, що містять лактозу). За відсутності належних дій можуть виникати ускладнення: значне погіршення якості життя, остеопороз, рахіт і втрата ваги у дітей.
Для діагностики непереносимості лактози ключове значення має збір анамнезу, скарги та дані клінічного огляду. Серед додаткових методів використовують наступне:
- Зміна раціону та спостереження: повне виключення продуктів, що містять лактозу – оцінка симптомів; додавання лактози в раціон – оцінка симптомів.
- Визначення рН калу – неперетравлена лактоза ферментується бактеріями до молочної кислоти (зниження рН калу).
- Водневий дихальний тест – оцінка концентрації водню у повітрі, що видихається, до споживання лактози (лактозного навантаження) та після.
- Пероральний лактозо-толерантний тест – оцінка зміни концентрації глюкози в крові до споживання лактози (лактозного навантаження) та після.
- Біопсія тонкого кишківника.
- Генотипування – оцінка структури генів, відповідальних за функцію лактази (для визначення первинної лактазної недостатності та оцінки ризику непереносимості молочних продуктів у майбутньому).
Генетичне тестування виконується з метою діагностики первинних форм лактазної недостатності та визначення ризику щодо непереносимості лактози в майбутньому (первинної лактазної недостатності з пізнім початком (у дорослих)).
Синтез ферменту лактази регулюється геном LCT (LACTASE gene) – це структурний ген, що кодує амінокислотну послідовність лактази. Експресія гена LСT контролюється регуляторною ділянкою МСМ6 (Minichromosome Maintenance Complex Component 6). Обидві ділянки знаходяться у безпосередній близькості одна до одної в хромосомі 2q21.
Ген LCT запрограмований на зниження своєї активності з віком. У нормі він активний у дітей в період грудного вигодовування. По мірі дорослішання людини кількість лактази зменшується, тому багато дорослих відчувають дискомфорт після вживання молока (гіполактазія дорослого типу). Здебільшого перші ознаки такої гіполактазії відзначаються після 6 років. А втім, деякі люди мають такий варіант гена, що дозволяє їм засвоювати лактозу в дорослому віці (лактазна персистенція). Зазвичай такий варіант зустрічається у народів, які проживають в регіонах з розвиненим молочним тваринництвом, де звично споживають багато молока. Таким чином, зменшення кількості лактази в кишечнику з віком – це генетично запрограмований процес, проте частина людей зберігає здатність до активного перетравлення молочного цукру протягом усього життя.
Структурні зміни (поліморфізми, точкові мутації) в гені LCT (особливо в ділянці МСМ6) корелюють зі зміною функції лактази. Найбільше значення мають поліморфізми у двох ділянках rs182549, rs4988235 (поліморфізми 13910T>C та 22018A>G):
- 13910T>C – заміна нуклеотиду цитозину (С) у позиції 13910 на тимін (Т) у послідовності ДНК ділянки MCM6 → зміна активності транскрипції гена LCT → зміна функції лактази;
- 22018A>G – заміна нуклеотиду гуаніну (G) у позиції 22018 на аденін (А) у послідовності ДНК ділянки MCM6 → зміна активності транскрипції гена LCT → зміна функції лактази.
ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ
Результати лабораторних досліджень не являються діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики і самолікування. Діагноз встановлює лікар, використовуючи як результати цього аналізу, так й інформацію з інших джерел (клінічна картина, історія хвороби, інші додаткові обстеження).
У результаті вказується варіант поліморфізму, виявлений при дослідженні фрагменту ДНК, у якому закодована структура та функція лактази (гена LCТ, регуляторної ділянки MCM6):
Оцінка результатів:
| Поліморфізм | Варіант поліморфізму й інтерпретація |
| 13910T>C | - С/С – знижена активність лактази, висока ймовірність непереносимості лактози та розвитку первинної лактазної недостатності. |
| | - С/Т – гетерозиготний варіант, може бути варіабельна лактазна активність, симптоми непереносимості лактози можуть бути відсутні або менш виражені. |
| | - Т/Т – висока лактазна активність, зазвичай гарна переносимість лактози (не виключено розвиток вторинної лактазної недостатності внаслідок інших захворювань). |
| 22018A>G | - G/G – знижена активність лактази, висока ймовірність непереносимості лактози та розвитку первинної лактазної недостатності. |
| - G/A – гетерозиготний варіант, може бути варіабельна лактазна активність, симптоми непереносимості лактози можуть бути відсутні або менш виражені. |
| - A/A – висока лактазна активність, зазвичай гарна переносимість лактози (не виключено розвиток вторинної лактазної недостатності внаслідок інших захворювань) |
При визначенні порушення перетравлення лактози ключове значення мають клінічні дані та результати функціональних тестів (водневий дихальний тест, пероральний лактозо-толерантний тест). Генетичне тестування дозволяє визначити ризик виникнення первинної форми лактазної недостатності та може бути корисним за наявності шлунково-кишкових розладів неясного генезу та «непереносимості» молока/молочних продуктів.
Дослідження дозволяє відрізнити генетичну лактазну недостатність від набутої (яка може бути оборотною), своєчасно скорегувати раціон, уникнути розвитку хронічних шлунково-кишкових симптомів, дефіциту кальцію та вітаміну D, запобігти ускладненням у дітей і дорослих із сімейною схильністю до лактазної недостатності.
ІНТЕРФЕРУЮЧІ ФАКТОРИ
Висновки щодо наявності лактазної недостатності робляться виключно на підставі клінічних даних та анамнезу (історії життя, хвороби). Додаткові методи дослідження (зокрема, генетичні тести) мають допоміжну роль. За результатами генетичного тестування неможливо встановити фактичну (наявну на момент обстеження) лактазну недостатність. Для цього доцільно виконувати функціональні проби (наприклад, тест толерантності до лактози (аналіз №184)).
